HEADSS Assessment
Pick and choose questions here to develop your basic HEADSS assessment. This is meant to have lots of extras just in case!
Assuming you're performing these assessments on your pediatric patients (as you should be), the informal would be used. It will be the format used for the rest of the content on this page.
1. Where do you live?
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2. Who lives at home with you?
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3. Do you have any problems at home?
1. Formal (adult): ¿Donde viven?
1. Informal (child): ¿Donde vives?
2. ¿Quién vive con ustedes?
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3. Formal: ¿Tiene algún problema en casa?
3. Informal: ¿Tienes algún problema en casa?
Do you get along with…
​
1. your parents?
your mother
your father
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2. your siblings?
your brother
you sister
¿Te llevas bien con…
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1. … tus padres?
tu madre
tu padre
​
2. ...tus hermanos?
tu hermano?
tu hermana?
English
Español
H - HOME
H - HOGAR
1. f pt: Do you feel safe at home?
m pt: Do you feel safe at home?
gender neutral: Do you feel there is safety at home?
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2. m/f: Do you feel safe with…
neutral: Do you feel there is safety at home with...
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…your parents?
your mother
your father
​
…your siblings?
your brother
your sister
1. f pt: ¿Te sientes segura en casa?
m pt: ¿Te sientes seguro en casa?
gender neutral: ¿Te sientes que hay seguridad en casa?
2. m/f: ¿Te sientes seguro/a con…
neutral: ¿Te sientes que hay seguridad en casa con...
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… tus padres?
tu madre
tu padre
​
...tus hermanos?
tu hermano
tu hermana
1. Does anyone at home ever get violent?
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2. Who got violent?
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3. With who?
4. female aggressor: With who did they get violent?
male aggressor: With who did they get violent?
neutral aggressor: Who was the violence directed to? ​
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5. What did you do when that happened?
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6. That sounds really scary.
That is scary.
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7. Was it scary for you?
Did you get scared?
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8. Do they get like that...
...all the time?
...frequently?
sometimes?
1. ¿Alguien en casa se ha puesto violento alguna vez?
2. ¿Quién se puso violento?
3.¿Con quién?
4. f aggressor: ¿Con quién se puso violenta?
m aggressor: ¿Con quién se puso violento?
neutral: ¿La violencia fue dirigida a quién? / ¿A quién fue dirigida la violencia?
5. ¿Qué hiciste cuando eso pasó?
6. Eso realmente da miedo.
Eso asusta.
7. ¿Tenías miedo cuándo paso eso?
(Lit: Did you have fear when that happened?)
¿Te asustaste?
8. ¿Se ponen así...
...todo el tiempo?
...frecuentemente?
...de vez en cuando?
1. Do you ever worry about having enough food at home?
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2. Do you have enough food [at home]?
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3. Do you ever go to bed (sleep) hungry?
​
4. How often do you go hungry?
5. How many days in a week?
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1. ¿Alguna vez te has preocupo por no tener suficiente comida en la casa?
2. ¿Tienes suficiente comida [en la casa]?
3. ¿Alguna vez te has ido a la cama (dormir) con hambre?
4. ¿Cada cuánto te quedas con hambre?
5. ¿Cuántos días en una semana?
1. Does anyone in the family work?
​
2. Who works?
​
3. What do they do?
1. ¿Alguien en la familia trabaja?
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2. ¿Quién trabaja?
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3. ¿Qué hacen?
E - EDUCATION
E- EDUCACÍON
1. Are you in school?
​
2. What school do you attend?
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3. What grade are you in?
1. ¿Estás en la escuela?
2. ¿A qué escuela vas?
3. ¿En qué grado estás?
1. Do you like school?
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2. What is your favorite class?
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3. What is your favorite subject?
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4. Are your classes online?
Distance Learning
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5. Are your classes in person?
Are you attending classes in person?
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6. How many hours a day?
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7. Is it everyday, Monday through Friday?
​
8. How are you doing in your classes?
1. ¿Te gusta la escuela?
2. ¿Cuál es tu clase favorita?
3. ¿Cuál es tu materia favorita?
4. ¿Están tus clases en línea?
Educación a Distancia
5. ¿Están tus clases en persona?
¿Estás asistiendo a clases en persona?
6. ¿Cuántas horas al dia?
7. ¿Es todos los días, de lunes a viernes?
8. ¿Cómo vas en tus clases de la escuela?
1. How are your grades?
​
2. What's your GPA?
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3. How were your grades…
3a…last year?
3b…last semester?
3c…last quarter?
1. ¿Cómo son tus notas?
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2. ¿Que es tu promedio de puntos?
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3. ¿Cómo fueron tus notas...
3a... el año pasado?
3b... el último semestre / semestre pasado?
3c... el último trimestre?
1. Do you receive any special help in school?
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2. Does anyone help you with homework?
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3. Do you have problems focusing in class?
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4. What stresses you out about school?
1. ¿Recibes ayuda especial en la escuela?
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2. ¿Te ayuda alguien con las tareas?
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3. ¿Tienes problemas para enfocarte en la escuela?
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4. ¿Que es lo que te estresa de la escuela?
1. Is anyone mean to you in school?
2. Are there bullies?
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3. Has anyone bullied you?
​
4. Have you ever bullied anyone?
​
5. Do you feel safe at school?
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6. Do you feel your school is safe?
1. ¿Alguien te trata mal en la escuela?
2. ¿Hay niños que agraden a otros?
3.¿Hay alguien que te maltrata (hace el bullying)?
4. ¿Has hecho bullying / maltratado a alguien?
5. Gendered: ¿Te sientes segura (f)/seguro (m) en la escuela?
6. Gender neutral: ¿[Te sientes que tu escuela es segura?
1. Is there violence at school?
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2. Do you worry about it?
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1. ¿Hay violencia en la escuela?
2. ¿Te preocupas por eso?
A - ACTIVITIES
A - ACTIVIDADES
1. What do you do for fun?
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2. Do you like (to)…
2a...read?
2b...play videogames
2c...watch TV
2d..play music
2e...listen to music
2f...play sports, sports
2g...hang out with friends
2h...draw / paint / write
1. ¿Qué haces para divertirte? -o- ¿Cómo te diviertes?
2. Te gusta...
2a...leer?
2b...jugar a los videojuegos
2c...ver la televisión
2d...tocar música
2de...escuchar música
2f...hacer deporte, los deportes
2g... salir con los amigos
2h... dibujar / pintar / escribir
1. Do you like to read?
​
2. How often?
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3. What is your favorite book?
​
4. What type of books do you like to read?
​
1. ¿Te gusta leer?
2. ¿Cada cuánto? / ¿Con qué frecuencia?
3. ¿Cuál es tu libro favorito?
4. ¿Qué clase de libros te gusta leer?
1. How many hours TV do you watch per day?
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2. How much TV do you watch per day?
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3. What is your favorite show?
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4. What type of shows do you like to watch?
1. ¿Cuántas horas de televisión ves al día?
2. ¿Cuánta televisión ves al día?
3. ¿Cuál es tu programa favorito?
4. ¿Qué tipos de programas te gusta ver?
1. What do you when you're not in school?
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2. What do you do on the weekends?
1. ¿Qué haces cuando no estás en la escuela?
2. ¿Qué haces los fines de semana?
1. Do you play sports?
​
2. What sports do you play?
​
3. Do you like to play…
3a…basketball
3b…baseball
3c…soccer
3d…volleyball
3e…tennis
3f…water polo
3g…lacrosse
3h…golf ?
​
1. ¿Practicas algún deporte?
2. ¿Cuál deporte practicas?
3. ¿Te gusta jugar...
3a...al baloncesto / básquetbol
3b... al béisbol
3c...al fútbol
3d...al voleibol
3e...al tenis
3f...waterpolo
3g...lacrosse
3h...al golf?
1. How often?
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2. When was the last time?
​
3. Why did you stop?
1. ¿Cada cuánto?
2. ¿Cuándo fue la última vez?
3. ¿Por qué paraste?
1. Do you have friends?
​
2. Do you have a best friend?
3. How often do you see them?
​
4. When do you see them?
1. ¿Tienes amigos?
2. ¿Tienes un mejor amigo?
3. ¿Cada cuanto los ves?
4. ¿Cuando los ves?
1. Do you work?
​
2. Where do you work?
​
3. How many hours a week?
1. ¿Trabajas?
2. ¿Dónde trabajas?
3. ¿Cuántas horas a la semana?
1. Do you like to exercise?
​
2. Do you exercise?
​
3. How often?
1. ¿Te gusta hacer ejercicio?
2. ¿Haces ejercicio?
3. ¿Con qué frecuencia?
D - DRUGS
D - DROGAS
Do your friends…
1…drink alcohol?
2…smoke cigarettes?
3…use drugs?
​
4. How about you?
¿Tus amigos...
1... toman alcohol?
2... fuman cigarrillos?
3... usan drogas?
4. ¿Y tú?
1. Have you ever injected drugs?
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2. What drug was it?
​
3. When was this?
​
4. How often do you do that?
1. ¿Te has inyectado drogas alguna vez?
2. ¿Cuál droga fue?
3. ¿Cuándo fue esto?
4. ¿Con qué frecuencia haces eso?
S - SEX / SEXUALITY
S - SEXO / SEXUALIDAD
1. Is there anyone you like?
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2. Is there anyone to whom you are sexually attracted?
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3. Who?
1. ¿Hay alguien que te gusta?
2. ¿Te sientes atraído (m)/atraída(f) sexualmente hacia alguien?
3. ¿Quien?
1. Do you like boys, girls, or both?
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2. Are you attracted to men, women, or both?
3. Who are you attracted to?
4. Who do you like?
1. ¿Te gustan los chicos, las chicas, o ambos?
2. ¿Te gustan los hombres, las mujeres o ambos?
3. ¿Quien te atrae?
4. ¿Quien te gusta?
1. Do you have a boyfriend or girlfriend?
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2. Are you sexually active?
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3. Have you ever had sex?
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4. When is the last time you were sexually active?
1. ¿Tienes novio o novia?
2. ¿Estas sexualmente activa (f) / activo (m)?
3. ¿Alguna vez has tenido sexo?
4. ¿Cuándo fue la ultima vez que tuviste sexo?
1. What type of sex do you have?
​
2. Intercourse
3. Oral
4. Anal
1. ¿Qué tipo de sexo tienes?
2. Coito
3. Oral
4. Anal
What are your preferred pronouns?
1. He / him
2. She / her
3. They / them
​
What name do you go by?
¿Cuáles son tus pronombres preferidos?
1. El
2. Ella
3. Ellos
¿Qué nombre usas? (Lit: What name do you use?)
1. Have you ever had questions about your sexual orientation?
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2. Do you have questions about your gender identification?
3. How do you identify?
1. ¿Has tenido dudas alguna vez sobre tu orientación sexual?
2. ¿Tienes preguntas respecto a tu identificación de género?
3. ¿Como te identificas?
S - SUICIDALITY & DEPRESSION
S - SUICIDIO Y DEPRESIÓN
How is your mood usually?
​
Does your mood go up and down often?
¿Cómo te sientes de ánimo normalmente?
¿Tienes cambios muy fuertes de ánimo?
Have you been feeling...
1... bored
2... sad
3... irritable?
¿Te has sentido...
1...aburrido (m) / aburrida (f)
2... triste
3... irritable?
Gender neutral:
Have you been experiencing boredom?
Do you think that your life is boring?
Género neutro:
¿Has estado experimentando el aburrimiento?
¿Crees que tu vida es aburrida?
1. I will not share this information with your parents.
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2. Everything we talk about is confidential.
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3. With the exception of information that makes me concerned for your safety and that of others.
1. Yo no lo voy a compartir esta información con tus padres.
2. Todo lo que hablamos es confidencial.
3. A excepción de información que me hace preocupar por la seguridad tuya o las de otros.
1. Do you ever feel sad for more than a week? Two weeks? About what?
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2. Do you ever feel so sad that you wished you were dead?
1. ¿Alguna vez te has sentido triste por más de una semana? ¿Dos semanas? ¿Por qué?
2. ¿Alguna vez te has sentido tan triste que deseaste estar muerto?
1. Have you ever thought about killing yourself?
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2. Tell me about it.
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3. Have you ever tried to kill yourself?
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4. Do you have plans to kill yourself?
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5. What are those plans?
1. ¿Alguna vez has pensado en suicidarte?
2. Cuéntame sobre eso.
3. ¿Alguna vez has intentado suicidarte?
4. ¿Tienes planes de suicidarte?
5. ¿Cuáles son esos planes?
S - SAFETY
S - SEGURIDAD
1. Do you wear a seatbelt in the car?
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2. Do you drive?
3. Do you have a driver's license?
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4. Have you ever gotten in a car with a driver (a person who is driving) who was drinking? Doing drugs?
1. ¿Usas cinturón de seguridad cuando vas en carro?
2. ¿Manejas?
3. ¿Tiene licencia de conducir?
4. ¿Alguna vez te has subido en un coche con un conductor (una persona manejando) que ha estado tomando? ¿O ha estado usando drogas?
1. Do you ride bicycles?
Skateboard (n)
to skate (v), skates (n)
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2. Do you use a helmet? Any other protective gear?
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3. Mouthguard
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4. Shin guards
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5. Knee / elbow guards